O solicitante qualificado abaixo,
solicita o transporte por ambulância
,
pelo qual assume toda
a responsabilidade civil, afirmando que esta remoção não representa risco de
qualquer natureza ao paciente, sendo ainda consentida pelo mesmo, não havendo
impedimento de ordem médica para que a remoção seja
efetuada.
O solicitante
também declara ter conhecimento da tabela de preços e da forma de
pagamento praticado pelo (Nome do Plano) para tal
utilização.
